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Secretaria técnica


C/ Conde de Cárdenas, 16, 1º- 2º
14002-Córdoba
Tfno.: ++34 957 48 58 48 ++34 952 32 53 59 Fax: 902485.
e-mail:secretariatecnica@asesa.org


DATOS DE ALTA

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Domicilio particular (dirección de envio) (*)
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Provincia (*)
Comunidad Autónoma o Pais (*)
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Movil
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E-mail1 (*)
E-mail2
Datos profesionales
Centro trabajo 1
Nombre del Centro:
Dirección trabajo 1
CP y Población:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
Página Web:
Facilitar datos:
Centro trabajo 2
Nombre del Centro:
Dirección trabajo 2
CP y Población:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
e-mail:
Página Web:
Facilitar datos:
  (*)Si Ud escoge faciliar datos, los datos profesionales podrán ser consultados.
Seguro privado:
Sociedades:
Profesión:
Medicina:
Urología: Andrología:
Endocrinología: Anatomía patológica:

Ginecología:

Psiquiatría:
Otras:
Biología: Bioquímica:
Psicología: Farmacia:
Otro:
Labor que desarrolla en el campo de la andrología (indicar una o varias)
Andrología Clínica: Investigación Básica:
Laboratorio Reproducción: Laboratorio Seminología:
Cirugía Vascular: Ginecología:
Cirugía: Psiquiatría:
Psicología:    
Otra labor que desarrolla:
Áreas de interés (indicar una o varias)
Andrología Clínica: Laboratorio seminología:
Contracepción: Clínica impotencia
Cirugía Esterilidad: Laboratorio reproducción:
Genética: Investigación básica:
Cirugía Impotencia: Inmunología:
Endocrinología masculina:
Endocrinología femenina:
Anatomía patológica: Cirugía plástica pene:
Ginecología reproductiva: Psicología:
Bacteriología: Clínica esterilidad:
Bioética y legalidad:    
 
Grupo de trabajo con el que desearía colaborar (indicar una o varias)
Impotencia: Fertilidad:
Laboratorio: ETS:
Contracepción masculina: Psicosex:
Datos bancarios
Cuenta: IBAN: - - -
Remitir firmado: Autorización Bancaria:

D./Dña. ...............................................................................
Autoriza la domiciliación bancaria de los recibos presentados por Asesa (Asociación Española de Andrología) en mi cuenta nº

.............................................................

Fdo:

D.N.I. .............................................
(remitir al Banco o Caja)